DEEP, 26A, Sexo masculino, caucasiano, empregado de restauração, natural de (...) e residente em (...), fumador (200 uni-ano) com diagnóstico prévio de doença de Crohn dirige-se no dia 17/Nov/08 à consulta de gastroenterologia do (...), onde é seguido regularmente.
O doente refere aos 19A aparecimento de dores abdominais constantes e muito intensas. Refere ter tido diarreias aquosas 1x/dia no ano anterior. Por este quadro procura ajuda médica, sendo acompanhado no (...) desde então.
Após o diagnóstico, não sabendo o doente referir quando, é-lhe realizada uma colonoscopia no (...). É submetido a cirurgia, uma ileostomia (sic), devido a uma hemorragia digestiva baixa muito abundante (sic), pelo que fica internado durante 3 semanas, tendo recebido 2 transfusões sanguíneas. Refere melhoria geral das dores abdominais e manutenção do quadro de diarreias.
Aos 25A são-lhe detectados cálculos renais em investigação subsequente a lombalgias.
Refere amigdalites de repetição (3 ou 4 durante aquele Inverno), medicadas e resolvidas com Ciprofloxacina e Flagil, tendo sido internado num desses episódios no (...).
No último ano considera que houve um agravamento da doença, com aumento da intensidade das dores abdominais (grau 5/10 – “há dias em que não consigo ir trabalhar”), da sua duração (3 dias) e da sua frequência (1x/ 2 em 2 semanas). A dor alivia com a colocação no abdómen de um saco de água quente e agrava com a marcha ou o ortostastismo. Nega remissão ou irradiação da dor. Acompanha-se de desconforto abdominal, diarreia aquosa 4/5x /dia e por vezes com características de esteatorreia, colúria, febre (37,5ºC sic), suores nocturnos (acordava com o pijama molhado (sic)), cansaço marcado, sonolência, anorexia, astenia e anemia (sic). Perda ponderal de 15kg neste último ano. IMC = 17,48 (56kg, 179cm (sic)) Refere períodos de obstipação (1 ou 2 dias). Nega perdas hemáticas ou dejecções muco-purulentas. Descreve artralgias esporádicas do joelho, não incapacitantes, desencadeadas com a mobilização, sem factores de alívio, sem predomínio matinal ou vespertino, sem associações ou irradiação.
É medicado desde então com Azatiopram (100mg), Mesalozina (2 comp 3x/dia) e corticóides (30mg 1x/dia).
Desde há 4 meses, em Agosto, refere o aparecimento de cerca de 15 manchas dispersas da pele da porção superior do tórax e do dorso, com coloração homogénea e inalterada, “café com leite” (sic) e de tamanhos heterogéneos (0,3-1,5cm). Nega prurido, pápulas, traumatismos, associações, infecções recentes ou antecedentes pessoais.
No dia da consulta, além das queixas gastrointestinais ligadas à doença de Crohn, o doente refere apresentar uma massa no flanco direito, de coloração negra na região central e arroxeada à periferia (sic), com 4 dias de evolução, “saía uma batata” (sic), com dor ligeira, de início progressivo, localizada, constante, que agravava com a palpação, a movimentação do tronco e a extensão do membro inferior direito. Nega remissão, factores de alívio, irradiação ou associações. Nega história de massas abdominais, traumatismos da parede, fistulizações cutâneas ou outras.
Por este quadro é encaminhado para o serviço de Cirurgia (...).
Procedeu-se a uma drenagem do conteúdo do abcesso da parede abdominal (sic) e à colocação de um dreno e saco de drenagem, com desaparecimento do quadro supra-descrito associado à massa.
O doente refere aos 19A aparecimento de dores abdominais constantes e muito intensas. Refere ter tido diarreias aquosas 1x/dia no ano anterior. Por este quadro procura ajuda médica, sendo acompanhado no (...) desde então.
Após o diagnóstico, não sabendo o doente referir quando, é-lhe realizada uma colonoscopia no (...). É submetido a cirurgia, uma ileostomia (sic), devido a uma hemorragia digestiva baixa muito abundante (sic), pelo que fica internado durante 3 semanas, tendo recebido 2 transfusões sanguíneas. Refere melhoria geral das dores abdominais e manutenção do quadro de diarreias.
Aos 25A são-lhe detectados cálculos renais em investigação subsequente a lombalgias.
Refere amigdalites de repetição (3 ou 4 durante aquele Inverno), medicadas e resolvidas com Ciprofloxacina e Flagil, tendo sido internado num desses episódios no (...).
No último ano considera que houve um agravamento da doença, com aumento da intensidade das dores abdominais (grau 5/10 – “há dias em que não consigo ir trabalhar”), da sua duração (3 dias) e da sua frequência (1x/ 2 em 2 semanas). A dor alivia com a colocação no abdómen de um saco de água quente e agrava com a marcha ou o ortostastismo. Nega remissão ou irradiação da dor. Acompanha-se de desconforto abdominal, diarreia aquosa 4/5x /dia e por vezes com características de esteatorreia, colúria, febre (37,5ºC sic), suores nocturnos (acordava com o pijama molhado (sic)), cansaço marcado, sonolência, anorexia, astenia e anemia (sic). Perda ponderal de 15kg neste último ano. IMC = 17,48 (56kg, 179cm (sic)) Refere períodos de obstipação (1 ou 2 dias). Nega perdas hemáticas ou dejecções muco-purulentas. Descreve artralgias esporádicas do joelho, não incapacitantes, desencadeadas com a mobilização, sem factores de alívio, sem predomínio matinal ou vespertino, sem associações ou irradiação.
É medicado desde então com Azatiopram (100mg), Mesalozina (2 comp 3x/dia) e corticóides (30mg 1x/dia).
Desde há 4 meses, em Agosto, refere o aparecimento de cerca de 15 manchas dispersas da pele da porção superior do tórax e do dorso, com coloração homogénea e inalterada, “café com leite” (sic) e de tamanhos heterogéneos (0,3-1,5cm). Nega prurido, pápulas, traumatismos, associações, infecções recentes ou antecedentes pessoais.
No dia da consulta, além das queixas gastrointestinais ligadas à doença de Crohn, o doente refere apresentar uma massa no flanco direito, de coloração negra na região central e arroxeada à periferia (sic), com 4 dias de evolução, “saía uma batata” (sic), com dor ligeira, de início progressivo, localizada, constante, que agravava com a palpação, a movimentação do tronco e a extensão do membro inferior direito. Nega remissão, factores de alívio, irradiação ou associações. Nega história de massas abdominais, traumatismos da parede, fistulizações cutâneas ou outras.
Por este quadro é encaminhado para o serviço de Cirurgia (...).
Procedeu-se a uma drenagem do conteúdo do abcesso da parede abdominal (sic) e à colocação de um dreno e saco de drenagem, com desaparecimento do quadro supra-descrito associado à massa.
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